Curso de Tratamiento Tramitador del Siniestro

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1. Principios fundamentales del tramitador de siniestros: confidencialidad, seguridad, buena fe, colaboración, aminoración de daños y conocimiento de la realidad.

2. Actuación del tramitador siniestros mediador en la asistencia al cliente, de forma presencial, telefónica, postal, telemática, otros.

3. Diferentes aplicaciones informáticas en siniestros para las funciones tramitador de siniestros (software específicos).

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• CURSO DE TRATAMIENTO Y TRAMITADOR DEL SINIESTRO

• 1.  Puedes trabajar como tramitador de siniestros en compañías como Mapfre , allianz, entre otras.La provisión tramitación y liquidación de siniestrase riesgos en curso complementará a la provisión de primas no consumidas en la medida en que su importe no sea suficiente para reflejar la valoración de todos los riesgos y gastos a cubrir por la entidad aseguradora que se correspondan con el periodo de cobertura no transcurrido a la fecha de cierre del ejercicio.

  2. El importe de la provisión de riesgos en curso se calculará separadamente para el seguro directo y para el reaseguro aceptado, por cada ramo o producto comercial, entendiendo por tal la garantía concreta o el conjunto agrupado de garantías conectadas entre sí, que puedan referirse a los riesgos derivados de una misma clase de objeto asegurado.

  En su cálculo se seguirán las siguientes normas:

  a) El periodo de referencia será, con carácter general, de dos años, el ejercicio al que se refiere el cálculo y el inmediato anterior.

  Por excepción, en los ramos 10 a 15 de los establecidos en el artículo 6.1.a) del texto refundido de la Ley de ordenación y supervisión de los seguros privados, aprobado por el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, o en aquellos productos que cubran alguna garantía de las correspondientes a estos ramos, el periodo considerado será de cuatro años, el ejercicio al que se refiere el cálculo y los tres inmediatamente anteriores a él.

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  b) Se calculará la diferencia entre las siguientes magnitudes correspondientes al seguro directo, netas de reaseguro cedido:

  1.º Con signo positivo, las primas devengadas en el periodo de referencia, reducidas, en su caso, en sus correspondientes recargos de seguridad, cCurso de Tramitación y Liquidacion de Siniestrosorregidas por la variación de la provisión de primas no consumidas y por la provisión para primas pendientes de cobro constituida al cierre del último ejercicio por razón de las primas devengadas en dicho periodo de referencia. Asimismo, se incluirán con signo positivo los ingresos de las inversiones generados por los activos afectos a las provisiones técnicas del ramo o producto de que se trate y otros ingresos técnicos de acuerdo con la imputación realizada en la contabilidad.

  2.º Con signo negativo, y exclusivamente por los siniestros ocurridos en el periodo de referencia, el importe de los siniestros pagados, los gastos imputables a las prestaciones y la provisión de prestaciones al término de dicho periodo. Asimismo, con signo negativo se incluirán los gastos de gestión y otros gastos técnicos, así como los gastos de inversiones generados por las inversiones afectas a las provisiones técnicas del ramo o producto de que se trate de acuerdo con la imputación realizada en la contabilidad.

  Las anteriores magnitudes recogerán acumuladamente las de todos los años que formen parte del periodo de referencia con la información al momento en que se realice el cálculo.

  c) Si la diferencia obtenida conforme a la letra b) anterior fuese negativa, se calculará el porcentaje que represente dicha diferencia respecto del volumen, en el periodo de referencia, de las primas devengadas por el seguro directo netas de reaseguro cedido, reducidas, en su caso, en sus correspondientes recargos de seguridad, corregidas por la variación de la provisión de primas no consumidas y por la provisión para primas pendientes de cobro constituida al cierre del último ejercicio por razón de las primas devengadas en dicho periodo de referencia.

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  d) La cuantía por la que se dotará esta provisión será igual al valor absoluto resultante del producto de los factores siguientes:

  1.º El porcentaje obtenido de acuerdo con el apartado c) anterior.

  2.° La provisión para primas no consumidas del seguro directo, netas de la misma provisión correspondiente al reaseguro cedido correspondiente al ejercicio de cálculo.

  Si el porcentaje resultante de los cálculos anteriores no resultara adecuado, teniendo en cuenta evoluciones recientes y significativas de la siniestralidad o de la tarificación u otras circunstancias especiales que concurran en el producto de que se trate, la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones podrá modificar el citado porcentaje a petición de aquélla o de oficio mediante resolución motivada.

  3.º La provisión de riesgos en curso por operaciones de reaseguro aceptado deberá dotarse conforme a lo dispuesto en los apartados precedentes. No obstante, cuando las entidades no dispongan de la información sobre el año de ocurrencia del siniestro, podrá realizarse el cálculo atendiendo a la fecha comunicada por la entidad cedente. En el caso de que no se disponga de la información necesaria, la provisión se cuantificará en el 3 por 100 de la cifra de la provisión para primas no consumidas del reaseguro aceptado menos la del reaseguro retrocedido.

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  4.º Cuando durante dos ejercicios consecutivos sea necesario dotar la provisión regulada en este artículo, la entidad deberá presentar en la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones informe actuarial sobre la revisión necesaria de las bases técnicas para alcanzar la suficiencia de la prima en el que al menos se identifiquen las causas que han provocado la insuficiencia, las medidas adoptadas por la entidad y el plazo estimado en el que surtirán efecto.»

  Dos. El artículo 33 pasa a tener la siguiente redacción:

   Tipo de interés aplicable para el cálculo de la provisión de seguros de vida.

  1. El tipo de interés aplicable para el cálculo de la provisión de seguros de vida no podrá ser superior a los siguientes límites:

  a) En los seguros expresados en euros se podrá optar entre:

  1.º El 60 por 100 de los tipos de interés medios del último trimestre del ejercicio anterior al ejercicio en el que resulte de aplicación de los empréstitos materializados en bonos y obligaciones del Estado. La Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones publicará anualmente el tipo de interés resultante de la aplicación del criterio anterior.

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  2.º El tipo de interés publicado por la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones para el cálculo de la provisión de seguros de vida referente al ejercicio que corresponda a la fecha de efecto de la póliza, siempre que la duración financiera estimada al tipo de interés de mercado de los cobros específicamente asignados a los contratos, resulte superior o igual a la duración financiera de los pagos derivados de los mismos atendiendo a sus flujos probabilizados y estimada al tipo de interés de mercado. Si no se cumpliera esta condición, el tipo de interés máximo aplicable a la provisión de seguros de vida individual correspondiente al periodo que excede de la duración financiera de los activos, será el previsto en el párrafo 1.º anterior.

  Para la determinación de la duración financiera de los cobros a la que se refiere el párrafo anterior, se considerarán únicamente los flujos de los activos específicamente asignados que dispongan de vencimiento cierto y cuantía fija, o vencimiento cierto y cuantía determinable si su importe se referencia a variables financieras, así como, en caso de seguros a prima periódica, los flujos de cobro probabilizados por primas futuras. El valor de mercado de los activos no considerados en el cálculo de la duración financiera que hayan sido asignados específicamente a los compromisos cuya provisión de seguros de vida se calcule conforme a lo dispuesto en este apartado, no podrá exceder en más de un 20 por ciento del valor de mercado de la totalidad de los activos asignados. Las referencias hechas al valor de mercado de los activos han de entenderse comprensivas de dicho valor tal y como queda definido en el Plan de contabilidad de las entidades aseguradoras.

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  b) En los seguros expresados en moneda distinta al euro se podrá optar entre:

  1.º El 60 por 100 de los tipos de interés medios del último trimestre del ejercicio anterior al ejercicio en el que resulte de aplicación de los empréstitos materializados en bonos y obligaciones del respectivo Estado.

  2.º El tipo de interés correspondiente al ejercicio de fecha de efecto de la póliza que resulte de la aplicación del párrafo 1.º anterior siempre que se cumpla la condición prevista en el apartado a.2.º anterior.

  c) En los seguros en los que el tipo de interés garantizado haya sido fijado para un periodo no superior al año, al tipo de interés garantizado en cada periodo.

  Si la rentabilidad real obtenida en un ejercicio de las inversiones específicamente asignadas a los compromisos asumidos en virtud de operaciones de seguros de vida a las que se refieren los apartados a), b) y c) anteriores, excluidas las específicamente asignadas a las operaciones a las que se refiere el apartado 2 de este artículo, fuera inferior al tipo de interés técnico medio utilizado en operaciones sin la citada asignación específica, la provisión de seguros de vida correspondiente se calculará aplicando un tipo de interés igual a la rentabilidad realmente obtenida. Lo anterior no resultará de aplicación cuando la entidad haya acreditado previamente ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones que el rendimiento a obtener en el ejercicio en curso y sucesivos será suficiente para garantizar los compromisos de pagos asumidos.

  El cálculo del párrafo anterior se realizará separadamente para las pólizas incluidas en los párrafos a.1.º, a.2.º, b.1.º, b.2.º y c de este apartado. Asimismo se realizará de forma separada para las pólizas incluidas en la disposición transitoria segunda de este reglamento.

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  2. No obstante lo anterior, siempre que se recoja en la base técnica, las entidades que hayan asignado inversiones a determinadas operaciones de seguro, siempre que aquéllas resulten adecuadas a éstas, podrán determinar la provisión de seguros de vida por aplicación de un tipo de interés determinado en función de la tasa interna de rentabilidad de dichas inversiones, en tanto se cumplan los márgenes y requisitos que establezca el Ministro de Economía y Hacienda y se verifique la bondad de la situación con la periodicidad que la norma de desarrollo de este reglamento establezca. De todo ello y, en su caso, de los cambios que se produzcan en la asignación inicial, deberá quedar constancia en el registro de inversiones.

  En particular, la adecuación de las inversiones será objeto de desarrollo por el Ministro de Economía y Hacienda atendiendo, según los casos, a:

  a) Que exista coincidencia suficiente, en tiempo y cuantía, de los flujos de cobro para atender al cumplimiento de las obligaciones derivadas de una póliza o un grupo homogéneo de pólizas, de acuerdo con su escenario previsto.

  b) Que las relaciones entre los valores actuales de las inversiones y de las obligaciones derivadas de las operaciones a las que aquéllas están asignadas, así como los riesgos inherentes a la operación financiera, incluido el de rescate y su cobertura, estén dentro de los márgenes establecidos al efecto.

  3. En seguros con participación en beneficios y en aquéllos en los que la provisión de seguros de vida se haya determinado de acuerdo con lo establecido en el párrafo b) del apartado 2 anterior, esta provisión no podrá calcularse a un tipo de interés superior al utilizado para el cálculo de la prima.

  4. De incumplirse los requisitos que permiten la aplicación de lo dispuesto en el apartado 2 anterior, el interés técnico a utilizar en el cálculo de la provisión de seguros de vida será el establecido en el apartado 1 del presente artículo.»

  Tres. Se modifica el artículo 35 en los siguientes términos:

  Gastos de administración.

  1. La provisión de seguros de vida se calculará teniendo en cuenta los recargos de gestión previstos en las bases técnicas.

  2. Si, incumpliendo las previsiones de la base técnica, durante dos ejercicios consecutivos los recargos para gastos de administración son insuficientes para atender los gastos reales de administración definidos conforme al Plan de contabilidad de las entidades aseguradoras, la provisión de seguros de vida se calculará teniendo en cuenta la nueva circunstancia.

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  3. No será de aplicación lo previsto en el número anterior cuando el exceso de gastos sea debido a circunstancias excepcionales y que previsiblemente no vayan a seguir produciéndose en el futuro y así se acredite ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.»

  Cuatro. El artículo 36 pasa a tener la siguiente redacción:

   Rescates.

  1. El importe de las provisiones de seguros de vida para cada contrato deberá ser en todo momento, y como mínimo, igual al valor de rescate garantizado.

  2. Para que la provisión de seguros de vida se pueda calcular conforme a lo previsto en el artículo 33.2 será necesario que el valor de rescate, de existir, no supere al valor de mercado de los activos asignados. En todo caso, al valor de rescate de estas operaciones le será de aplicación, como importe máximo, el previsto en el apartado siguiente. La Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones podrá establecer otras formas de limitar el riesgo de mercado asociado a la evolución del valor de mercado de los activos que determinan el valor de rescate en pólizas cuya provisión de seguros de vida se calcule conforme al artículo 33.2.

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  3. En aquellos contratos en los que el valor de rescate se hubiera establecido en función de la provisión de seguros de vida correspondiente a los mismos, se entenderá que el importe de ésta será, a estos efectos, el resultante de aplicar las bases técnicas utilizadas para el cálculo de la prima.»

  Cinco. El artículo 39 queda redactado del siguiente modo:

  Provisión de prestaciones.

  1. La provisión de prestaciones deberá representar el importe total de las obligaciones pendientes del asegurador derivadas de los siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de cierre del ejercicio y será igual a la diferencia entre su coste total estimado o cierto y el conjunto de los importes ya pagados por razón de tales siniestros.

  Dicho coste incluirá los gastos tanto externos como internos de gestión y tramitación de los expedientes, cualquiera que sea su origen, producidos y por producir hasta la total liquidación y pago del siniestro. Los recobros o cantidades a recuperar por el ejercicio de las acciones que correspondan al asegurador frente a las personas responsables del siniestro no podrán deducirse del importe de la provisión. No obstante lo anterior, cuando la provisión para prestaciones se calcule utilizando métodos estadísticos de conformidad con lo indicado en el artículo 43, los pagos podrán computarse netos de recobros.

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  La provisión deberá tener en cuenta todos los factores y circunstancias que influyan en su coste final y será suficiente en todo momento para hacer frente a las obligaciones pendientes a las fechas en que hayan de realizarse los pagos.

  2. Para determinar el importe de la provisión, los siniestros se clasificaran por años de ocurrencia, y su cálculo se realizará, al menos, por ramos de seguro.

  3. Cada siniestro será objeto de una valoración individual con independencia de que, adicionalmente, la entidad pueda utilizar métodos estadísticos para el cálculo de la provisión de prestaciones conforme a lo dispuesto en el artículo 43 de este reglamento. No obstante, tratándose de los ramos 2, 17, 18 ó 19 de los establecidos en el apartado 1.a) del artículo 6 del texto refundido de la Ley de ordenación y supervisión de los seguros privados, cuando la entidad opte por utilizar métodos estadísticos de cálculo global de la provisión para prestaciones, con los requisitos del artículo 43 de este reglamento, no será necesaria la mencionada valoración individual de cada siniestro. Asimismo, no será preciso la valoración individual de cada siniestro en el supuesto contemplado en el apartado 4 de este artículo.

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  4. En los ramos señalados en el apartado 3 anterior en los que la entidad aseguradora garantice la prestación de una asistencia mediante la celebración de un contrato de reaseguro de prestación de servicios por el que se cede tanto el riesgo como el coste de la siniestralidad al reasegurador, podrá calcularse una única provisión de prestaciones de carácter global tanto para el seguro directo y en su caso el reaseguro aceptado por un lado, como para el reaseguro cedido por otro lado, por la parte cuyo riesgo y siniestralidad se ceda.

  Para estos mismos ramos, el cálculo de la provisión para prestaciones global de seguro directo y en su caso reaseguro aceptado, en los supuestos en que no se tenga información suficiente, podrá basarse bien en la información suministrada por el reasegurador, bien en costes medios sectoriales o bien en métodos propios de la entidad aseguradora.

  5. A salvo de lo señalado en el número anterior, cuando la información sobre los siniestros no permita una estimación adecuada del importe de la provisión, ésta deberá dotarse, como mínimo, y sin perjuicio de posteriores correcciones, por la diferencia entre las primas de riesgo devengadas en el ejercicio, en la parte imputable al mismo, y los pagos por siniestros ocurridos en el ejercicio.

  6. La provisión de prestaciones estará integrada por la provisión de prestaciones pendientes de liquidación o pago, la provisión de siniestros pendientes de declaración y la provisión de gastos internos de liquidación de siniestros.

  Para las operaciones de reaseguro aceptado, podrá calcularse una única provisión de prestaciones de carácter global.»

  Seis. El artículo 40 queda redactado del siguiente modo:

  . Provisión de prestaciones pendientes de liquidación o pago.

  1. Incluirá el importe de todos aquellos siniestros ocurridos y declarados antes del cierre del ejercicio. Formarán parte de ella los gastos de carácter externo inherentes a la Iiquidación de siniestros y, en su caso, los intereses de demora y las penalizaciones legalmente establecidas en las que haya incurrido la entidad.

  2. Cuando la indemnización haya de pagarse en forma de renta, la provisión a constituir se calculará conforme a las normas establecidas en este reglamento para la provisión de seguros de vida.

  La provisión incluirá las participaciones en beneficios y extornos que se hayan asignado a tomadores, asegurados o beneficiarios y que se encuentren pendientes de pago.»

  Siete. El artículo 41 pasa a tener la siguiente redacción:

  Provisión de siniestros pendientes de declaración.

  1. La provisión de siniestros pendientes de declaración deberá recoger el importe estimado de los siniestros ocurridos antes del cierre del ejercicio y no declarados en esa fecha.

  2. Únicamente en el caso de que la entidad no disponga de métodos estadísticos para el cálculo de la provisión conforme a lo dispuesto en el artículo 43 o los disponibles no sean adecuados, deberá determinarla multiplicando el número de siniestros pendientes de declaración por el coste medio de los mismos, estimados ambos de la manera siguiente:

  a) El número de siniestros pendientes de declaración N se calculará mediante la igualdad:

  N_t = [ (N_t-1 + N_t-2 + N_t-3) / (P_t-1 + P_t-2 + P_t-3) ] P_t

  siendo t el ejercicio que se cierra, t-1, t-2 y t-3 los tres ejercicios inmediatamente anteriores y P las primas devengadas.

  b) El coste medio C de los siniestros pendientes de declaración se determinará mediante la igualdad:

  C_t = [ (C_t-1 + C_t-2 + C_t-3) / (Q_t-1 + Q_t-2 + Q_t-3) ] Q_t

  donde t, t-1, t-2 y t-3 tienen el mismo sentido que en el párrafo a) anterior, y donde Q es el coste medio de los siniestros ya declarados.

  El cálculo de los costes medios se determinará considerando que el importe de los siniestros incluye todos los conceptos enumerados en el apartado 1 del artículo anterior.

  c) Los datos relativos al número y coste medio de los siniestros pendientes de declaración de ejercicios anteriores serán los conocidos por la entidad a la fecha de cálculo de la provisión.

  d) Cuando de la aplicación del procedimiento descrito en los párrafos anteriores para la determinación de la provisión de prestaciones pendientes de declaración resulte una insuficiencia, deducida de comparar, en el ejercicio siguiente, la provisión constituida al inicio con los pagos de los siniestros declarados durante el mismo, correspondientes a ejercicios anteriores, más el importe de la provisión de prestaciones pendientes de liquidación o pago al cierre del ejercicio correspondiente a esos siniestros, se calculará el porcentaje que dicha insuficiencia represente respecto de la provisión constituida al inicio, y se incrementará en el citado porcentaje la provisión a constituir según el procedimiento antes indicado.

  3. Cuando la entidad carezca de la necesaria experiencia, dotará esta provisión aplicando un porcentaje del 5 por 100 a la provisión de prestaciones pendientes de liquidación o pago del seguro directo. El porcentaje se elevará al 10 por 100 para el coaseguro y el reaseguro aceptado.

  4. La determinación de esta provisión mediante métodos estadísticos distintos del establecido en el apartado 2 de este artículo exigirá el cumplimiento de los requisitos regulados en el artículo 43, salvo lo establecido en su apartado 2.»

  Ocho. El artículo 42 pasa a tener la siguiente redacción:

   Provisión de gastos internos de liquidación de siniestros.

  Esta provisión deberá dotarse por importe suficiente para afrontar los gastos internos de la entidad, necesarios para la total finalización de los siniestros que han de incluirse en la provisión de prestaciones tanto del seguro directo como del reaseguro aceptado.

  Únicamente en el caso de que la entidad no disponga de un método propio para el cálculo de esta provisión, deberá determinarse en función de la relación existente entre los gastos internos imputables a las prestaciones, resultantes de la reclasificación de gastos por destino establecida en el Plan de contabilidad de las entidades aseguradoras y el importe de las prestaciones pagadas en el ejercicio que se cierra corregido por la variación de la provisión para prestaciones pendientes de liquidación o pago y de siniestros pendientes de declaración. El porcentaje resultante deberá multiplicarse, al menos, por el 50 por 100 del importe de la provisión para prestaciones pendientes de liquidación o pago más el 100 por 100 del importe de la provisión de siniestros pendientes de declaración.»

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